Arrêté du 11 décembre 2025 fixant la liste des territoires p ст. ANNEXE 1

FICHE DE LIAISON

UN EXEMPLAIRE DE LA FICHE EST À CONSERVER PAR LE PATIENT

Informations générales relatives au patient

Informations relatives au prescripteur

• Nom de naissance :

• Nom d'usage :

• Prénom :

Coordonnées téléphoniques :

Adresse de messagerie :

• Date de naissance :

• Sexe :

• Nom du prescripteur et numéro RPPS :

Coordonnées (tel et mèl) :

• Nom et numéro RPPS du médecin qui reçoit les résultats (si différent du prescripteur) (1) :

Coordonnées (tel et mèl) :

• Date et heure de l'examen :

Informations relatives au prélèvement

• Nom du LBM et numéro FINESS :

Coordonnées (tel et mèl) :

• Nom du préleveur et numéro RPPS (si prélèvement réalisé en dehors d'un LBM) :

• Date et heure du prélèvement :

Informations concernant l'objet de la prescription

Date et heure des faits à l'origine de la demande d'examens :

Nature des faits rapportés par le patient :

Violence sexuelle

Vol

Violence physique

Autre :

Inconnue (amnésie et absence de témoins)

Pas d'agression rapportée par le patient (pas d'amnésie et/ou présence de témoins)

Circonstances des faits - Anamnèse :

Questions complémentaires

Le patient a-t-il présenté une amnésie ?

Oui Non Si oui, Totale Partielle (flash)

Le comportement du patient est-il :

Normal

Ralenti

Somnolent

Agité

Le patient a-t-il consommé de l'alcool au moment des faits ?

Oui

Combien de verres standards ?

Non

Le patient a-t-il un traitement en cours ?

Oui

Indiquer le traitement :

Non

Le patient fait-il usage de drogues (poppers, protoxyde d'azote, drogues illicites…) ?

Oui

Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise :

Non

Le patient a-t-il pris des médicaments ou autres produits psychoactifs après les faits ?

Oui

Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise :

Non

Encadré réservé à l'analyse de cheveux

Le patient a-t-il réalisé des traitements capillaires (coloration, décoloration, lissage, permanente…) depuis les faits ?

Oui

Indiquer lesquels :

Non

(1) Si prescription par un autre professionnel de santé (par exemple dans le cadre d'un protocole de délégation).

ATTENTION : POUR LES PRÉLÈVEMENTS DE SANG ET D'URINE IL EST IMPORTANT QU'ILS SOIENT RÉALISÉS LE PLUS TÔT POSSIBLE (ÉLIMINATION RAPIDE DES SUBSTANCES)